Приложение № 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по зачислению детей в общеобразовательные организации

Заявление
о приеме в общеобразовательную организацию
Руководителю

____________________________________________
(наименование общеобразовательной организации)

от_____________________________________

___________________________________________
(ФИО заявителя))

Адрес регистрации:
___________________________________________
___________________________________________
Адрес проживания:
______________________________________________

___________________________________________
____________________________________________
(документ, удостоверяющий личность заявителя
(№, серия, дата выдачи, кем выдан)

Контактный телефон: ____________________
е-mail: _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу

принять

моего

ребенка

(сына,

дочь)

–

_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(ФИО ребенка, дата и место рождения)

_______________________________________________________________________
(свидетельство о рождении ребенка (№, серия, дата выдачи, кем выдан, номер актовой записи)
или паспорт (№, серия, дата выдачи, кем выдан))

_______________________________________________________________________
(место регистрации)

_______________________________________________________________________
(место проживания)

в _____ класс ___________ учебного года
Сведения о преимущественном праве
зачисления на обучение в
общеобразовательные организации: ____________________________________________
(в случае наличия указывается категория)

Сведения о потребности в обучении по адаптированной основной
общеобразовательной программе: ____________________________________________
(в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о
государственной аккредитации образовательной организации, уставом образовательной
организации ознакомлен.

Дата: ______________________ Подпись _________________________
Согласен на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Дата: ______________________

Подпись _________________________

2